Съдът в Страсбург: Това е национална трагедия

| Маргарита Илиева ,

Европейският съд по правата на човека (ЕСПЧ) осъди вчера България заради смъртта на 15 деца и младежи с тежки ментални и физически увреждания от "дома" в с. Джурково

Правото на жалба на НПО в името на такива мъртви деца получи косвена подкрепа

Делото е заведено през 2006 г. от родители на починали деца и от една неправителствена организация (НПО) - Асоциация за европейска интеграция и права на човека, чиято жалба се отнася до деца, без родители. Смъртта на всички деца е настъпила през зимата на 1996-1997 г. Ето констатациите на ЕСПЧ:

Децата

Мъртвите деца са Мария Софрониева, Радка Асенова, Жанета Стефанова, Митко Дуров, Нели Христова, Мариан Атанасов, Росица Неделчева, Милчо Милчев, Ангелина Атанасова, Диана Дечкова, Донка Стоянова, Васил Георгиев, Татяна Христова, Малина Иванова и Равие Исмаил.

"В повечето случаи медицинските досиета не съдържат информация за лечението [на децата] и за събитията, предхождащи смъртта им. Актовете за смърт на някои от тях са съставени много дни след смъртта. В никой от случаите няма аутопсия, доколкото българското законодателство предвижда такава само при смърт в болнично заведение, но не и в социалните домове, а близките на децата не са поискали такава."(§8)

Мария умира през декември 1996 г. на 18 години. Актът за смъртта й не сочи причините за смъртта.

Според акта за смъртта на Жанета, съставен на неизвестна дата, тя умира от сърдечна недостатъчност. Обстоятелствата са неизвестни.

В началото на 1996 г. Митко тежи 12 кг, от които губи половината до края на годината. Той умира през януари 1997 г., при неизвестни обстоятелства.

Мариан няма здравно досие в "дома".

Росица е намерена мъртва в леглото си през февруари 1997 г.

Милчо - също. Рапортната тетрадка не съдържа никакъв запис за деня преди смъртта му.

Ангелина също е намерена мъртва в леглото си. Последните записи за здравното й състояние са направени 9 дни преди смъртта й.

Диана страда от измръзване на краката от първа степен, констатирано през февруари 1997 г. Два дни по-късно тя умира от тежка хипотермия, без хоспитализация.

Васил умира при неизвестни обстоятелства при неизвестно какви грижи. Трупът му е предаден на баща му, увит в одеало. Актът за смъртта му сочи като причина сърдечна болест. Според лекаря, наблюдавал го преди институционализацията му, той никога не е страдал от такава болест.

Татяна умира при неизвестни обстоятелства.

Малина умира по неизвестна причина.

Равие – също; смърт по неизвестни причини и при неизвестни обстоятелства.

"Домът", където децата "живеят" и умират, е в Родопите и през зимата до него няма достъп с кола. По това време бюджетът е 1,62 лв. дневно на дете за храна, отопление, облекло и медицински грижи. Една възпитателка се грижи за 20 деца. Когато ги няма сестрите, възпитателките дават лекарства и следят здравното състояние на децата. Лекар няма; щатът е незает. Най-близката болница е на 40 км. Няма адекватен начин за превоз на болните деца. Персоналът върви пеш 5 километра, за да стигне "дома". Отопление има по един час, вечер и сутрин и температурата е между 12 и 15 градуса. Храната е силно недостатъчна, лошокачествена и еднообразна. Персоналът и хората от селото носят доброволно хранителни продукти, като картофи, за да не останат децата без никаква храна. Практически е невъзможно да се перат и сушат бельото, дрехите, чаршафите и одеалата на децата. В "дома" има две перални машини и прането се суши на електрически радиатор. Неподвижните деца ходят по нужда в леглата си и имат нужда от смяна на бельото много пъти на ден, но това е невъзможно поради липсата на резервно бельо. Вместо завивките, които не успяват да изсъхнат, персоналът използва всякакви материали, като стари дрехи и парцали. Директорката се обръща за помощ към множество институции, без успех.

                                               

С. Джурково се намира в Родопите, близо до Лъки и се състои от 3 махали

Първото дете умира на 15 декември 1996 г. Без обяснение обаче на 22 януари 1997 г. в "дома" в Джурково са преместени 8 деца от друг дом, от място с по-мек климат, по решение на социалните служби. Директорката се обръща многократно към БЧК и разни органи и организации, с молба за спешна помощ. Тя моли по радиото и за частни дарения. Според персонала благодарение на такива се предотвратява смъртта на оцелелите деца от "дома". На 22 февруари 1997 г., когато умира седмото дете, директорката изпраща телеграма на министъра на труда и социалната политика с искане той спешно да се намеси. В резултат, постъпват парични помощи, но до 4 март 1997 г. умират общо 15 деца в "дома", четири от които са от преместените на 22 януари.

Две години по-късно е образувано досъдебно производство за смъртта на повечето, но не всички, от починалите 15 деца. Вещи лица заключават, че причина за смъртта в някои от случаите са лошите условия на живот, довели до пневмония, хипотермия, хипотрофия (недохранване) и други болести. Повдигнати са обвинения на директорката, фелдшера и главната медицинска сестра. Прокуратурата изисква от МТСП документация във връзка с молбите за помощ на директорката, но оттам заявяват, че по това време "домът" бил на подчинение на общината и нямали никаква преписка в архивите. Прокуратурата иска и от Министерството на финансите данни за реакцията им на писмата на директорката. Министърът отговаря, че съответните архиви са унищожени поради изтичане на законовия срок. Такъв отговор се получава и от общината. Прокуратурата не предприема повече действия за установяване на отговорност на лица от публичните институции. На 17 януари 2005 г. е внесен обвинителен акт в пловдивския съд срещу тримата от персонала за причиняване смъртта на 13 от децата. Родителите на 7 от децата искат да встъпят по делото като граждански ищци. Съдът конституира 5 от тях, като частни обвинители, но отказва да допусне исковете им. Съдът оправдава подсъдимите и присъдата е потвърдена от втората инстанция. ВКС потвърждава през януари 2007 г. Не е изследвана в никакво друго производство възможната връзка между бездействието на други лица и органи и смъртта на децата. Родителите не завеждат граждански дела.

За да установят общото положение в "домовете" пред Съда, като контекст на делото, жалбоподателите се позовават на съвместните проверки на прокуратурата и Българския хелзинкски комитет (БХК) през 2010 г. и установените 238 смъртни случаи в периода 2000‑2010 г., т.е. близо 25 случая годишно. Съдът отбелязва образуваните от прокуратурата досъдебни дела за тези стотици случаи на детска смърт.

Допустимостта – locus standi на НПО и средствата за вътрешноправна защита

Съдът не признава правото на жалбоподателя-НПО да води дело в името на две от починалите деца, които нямат близки. Основната причина е, че тази НПО не е повдигнала въпроса за тяхната смърт пред националните власти, преди да се обърне към Съда. Съдът казва, че това го лишава от основание да промени досегашната си практика, според която организациите имат право на жалба, само когато са засегнати техни права. Това произнасяне на Съда означава, че жалбите на Българския хелзинкски комитет, който посвети няколко години усилия на правния си екип да изчерпи възможностите за вътрешна защита, като тласка работата на прокуратурата по стотици досъдебни дела в името на мъртви деца, са допустими пред Съда.

Съдът счита, че гражданскоправният път за обезщетяване на родителите не е достатъчен при тези изключителни обстоятелства, за да отговори на задълженията на държавата по чл. 2 от Конвенцията. В този смисъл той отхвърля възражението на правителството за неизчерпване на вътрешноправните средства за защита, поради липсата на дела по Закона за отговорността на държавата и общините за вреди (ЗОДОВ).

По същество - нарушение на правото на живот

Правителството се защитава, че не е можело да знае дали са взети дисциплинарни или административни мерки по отношение на държавните служители, свързани с процесните факти, поради изтеклото време и унищожаването на архивите. Домът бил затворен, а оживелите деца – преместени. Родителите на мъртвите можели да търсят обезщетение по реда на ЗОДОВ.

Съдът подчертава, че чл. 2 от ЕКПЧ задължава държавите не само да се въздържат умишлено да умъртвяват, но и да взимат необходимите мерки, за да защитят живота на хората в тяхна юрисдикция. Това задължение важи за всяка сфера, която може да засегне правото на живот. Съдът отбелязва, че властите са се ангажирали да се грижат за децата, като са ги настанили в "дома". Става въпрос за уязвими хора – деца и младежи с тежки ментални и физически увреждания, изоставени от своите родители. Именно в това свое качество те са били поверени на грижата на държавата в специализирана институция, където са били, предвид особената си уязвимост, под пълен контрол на властите. Тези деца са подложени на възможно най-лоши условия: без храна, без лекарства, без достатъчно дрехи и завивки, в недостатъчно отоплени помещения по време на зима. Такива условия неизбежно застрашават живота на уязвимите деца, страдащи от заболявания, които изискват засилени и специални грижи.

Съдът отбелязва, че конкретна информация за риска за живота на децата е била налична от 10 септември 1996 г. На тази дата директорката на "дома", с подкрепата на кмета на Лъки, е сигнализирала властите. Следователно, около три месеца преди първия от смъртните случаи, отговорните на най-високо равнище лица в Министерството на труда и социалната политика и в други институции са били в течение за риска за живота на децата. Директорката е продължила непрестанно да сигнализира за тежките условия и е молила за помощ многобройни органи и организации. Следователно, установено е, че властите на много нива са знаели точно каква опасност грози децата. По това време и смъртността в "дома" е по-висока от обичайното. 

Съдът отбелязва като определящ фактът, че настъпването на събитията, които той окачествява като трагични, не е внезапно, непредвидено и еднократно. То не е непреодолима сила. Смъртните случаи следват, един след друг, и драмата е протяжна във времето, в продължение на 3 месеца. Това е съмнително и изисква обяснение от страна на правителството, каквото няма. Дори и разни безвиновни фактори да са могли да допринесат за смъртта, както предполагат вещите лица, изключителните обстоятелства отличават делото от други случаи, в които може да се приеме, че изолирана смърт на човек в здравно заведение може да се отдаде на причини, за които не отговарят властите.  

Съдът счита, че делото касае ситуация, опасна за живота на уязвимите хора, поверени на грижите на държавата, за която властите са били напълно наясно и която може да се опише като национална драма. Затова става въпрос не само за личното положение на жалбоподателите, но и за обществения интерес - казва Съдът. Фактите по това дело надхвърлят случай на професионална небрежност и Съдът счита, че, предвид обществения интерес, който е трябвало да защитят, властите са били длъжни спешно да вземат подходящи мерки да запазят живота на децата и да предоставят обяснение за причините за смъртта им и за евентуално отговорните в производство, образувано по техен почин (а не по инициатива на родителите, т.е. по ЗОДОВ, както настоява правителството).

Липсата на реакция в продължение на месеци, въпреки многократните сигнали на директорката и липсата на срочна и адекватна медицинска помощ, наред с други елементи, сочат, че властите не са взели навременни, конкретни и достатъчни мерки, за да предотвратят смъртните случаи, макар да са имали точна информация за надвисналия риск за живота на засегнатите. Съдът отбелязва, че правителството не е предоставило никакво обяснение за това.

По отношение на разследването Съдът отбелязва, че досъдебното производство е образувано едва през 1999 г., т.е. повече от две години след фактите. За това няма никакво обяснение от страна на правителството. Делото продължава близо 8 години, от които около 6 минават на досъдебната фаза. Органите на досъдебното производство са бездействали в периода 2001 – април 2005 г., за което правителството също не дава обяснение. Делото не води до установяване на системните фактори за смъртта на децата. Липсата на аутопсия не позволява да се установи дали и в каква степен смъртта във всеки отделен случай се дължи на естествени причини. Забавянията в производството са препятствали възможността да се провери дали други лица са били отговорни за случилото се. Властите не са действали с дължимата грижа, което е попречило да се установят конкретните причини за смъртните случаи и, съответно, отговорността за тях.  

Освен това делото е водено само за смъртта на 13 от 15-те деца, без правителството да даде обяснение за това. Съдът отбелязва, че делото се е ограничило до евентуалната отговорност само на три лица. В тези тесни рамки съдилищата са установили системни фактори за смъртта на децата, като бездействие на отговорни лица да вземат решения, в отговор на необходимостта от приоритетна защита на животозастрашените уязвими хора. Съдилищата са установили конкретни липси, за които отговарят властите, бездействали въпреки многократните молби на директорката да реагират с бюджетни средства за закупуване на достатъчна храна и отоплително гориво, и предоставяне на адекватни медицински грижи навреме. Тези техни констатации не са довели до действия за установяване на отговорност на лица, отвъд подсъдимите. Държавата не е взела никакви мерки да разгледа дисфункциите на системата или евентуалните пропуски на конкретни функционери. Оправданието на правителството с изгубените архиви не съответства на дължимата на национално равнище грижа.

Не е анализирано поведението на общинските представители, нито на социалните служби, които отговарят за преместването на деца в джурковския дом, където те намират смъртта си, нито на централните власти, оставили без отклик сигналите за опасността. Разследването не е имало за своя цел да осветли всички обстоятелства около трагичните събития, да установи всички фактори за смъртните случаи, в това число влиянието на системни сривове от гледна точка на бърза и адекватна реакция на опасността за живота на децата. Именно такъв анализ, бърз и адекватен, би позволил да се идентифицират конкретните отговорни лица по начин да се предотвратят подобни случаи в бъдеще. 

Съдът се произнася, че държавата е изменила на задължението си да защити уязвимите деца в "дома", като с това не е защитила и обществения интерес в особено трагичните процесни обстоятелства. Налице е нарушение на чл. 2. 

Съдът присъжда на двама от родителите по 10 000 евро обезщетение за всеки - за смъртта на децата Васил Георгиев и Нели Христова. Той подчертава, че обстоятелствата на тази смърт са изключителни и че властта не е опазила децата от непосредствен риск, нито е провела адекватно разследване. За останалите жалбоподатели според Съда е достатъчно произнасянето му за наличие на нарушение.


Баналността на Хронос

 По признание на правителството пред Съда в Джурково са умрели 6 деца през 1990 г; по едно – през 1991 и 1992 г.; 4 – през 1993 г.; 7 - през 1994 г.; 8 - през 1995 г.; 7- през 1996 г.; 14 – през 1997 г.; едно - през 1998 г.; и 3 – през 1999 г. За 10 години „домът” е погълнал 62 деца. Шестдесет и две деца в търбуха на един от българските „домове”, където часовникът на стената отбелязва само кръговия ход на немислещото човешко зло.

По признание на правителството „грижите” за децата в Джурково изобщо не се основавали на индивидуален подход. С други думи, децата са третирани като обекти - като телесни предмети. По данни на правителството, през 2010 г. в България има 24 „дома” за деца с ментални увреждания и един за деца с физически увреждания. Общо 1 002 деца и 417 младежи „живеят” там. По признание на правителството много от тези „домове” не съответстват на изискуемите стандарти и децата там продължават да не получават минимално необходимите грижи и услуги. Затова държавата планирала да затвори тези институции в 15-годишен срок. На базата на смъртната статистика за Джурково това значи, че за тези 15 години „домовете” ще погълнат още 62 х 1.5 х 25 = 2 325 (две хиляди триста двадесет и пет) деца. Повече или по-малко.

Тик-так. Тик-так. Тик-так.


Текстът е публикуван в Правен свят.